Mal de dos et prévoyance

Les problèmes de dos, courants chez les travailleurs indépendants, peuvent impacter considérablement leur qualité de vie et leur capacité à travailler. Beaucoup d'indépendants, couverts par une assurance prévoyance, pensent être systématiquement protégés en cas d'affection disco-vertébrale. Cependant, ce n'est pas toujours le cas, ce qui peut entraîner des malentendus et des conflits.

Afin d'éviter ces litiges, il est essentiel de bien saisir comment la prévoyance des indépendants traite les problèmes de dos.

Quelles sont les affections liées au dos concernées par les restrictions de la prévoyance ?

Les restrictions de prévoyance concernent généralement les affections touchant le rachis (la colonne vertébrale), comme les maladies para-vertébrales, disco-vertébrales et dorso-lombaires, ainsi que les cervicalgies, hernies discales, lombalgies et sciatiques.

Quelles sont les exclusions et restrictions classiques en ce qui concerne les pathologies du dos ?

• Durée cumulée d'indemnisation : Certains contrats limitent la durée totale d'indemnisation pour les problèmes de dos sur toute la durée de la garantie (par exemple, 365 jours). Une fois cette limite atteinte, l'assuré ne pourra plus prétendre à une indemnisation pour ses problèmes de dos.
• Hospitalisation : Certaines polices de prévoyance n'indemnisent les pathologies du dos que si elles ont donné lieu à une hospitalisation continue de plus d'une certaine durée (par exemple, 48 heures). Les problèmes de dos qui ne nécessitent pas d'hospitalisation mais affectent la capacité de travail ne seront pas indemnisés dans ce cas.
• Délai de carence : Les contrats de prévoyance peuvent inclure un délai de carence pour les atteintes disco-vertébrales. Il s'agit d'une période pendant laquelle les garanties pour ces problèmes de dos ne sont pas encore en vigueur, généralement 12 mois après la souscription du contrat (c’est parfois moins). Si un travailleur indépendant souffre d'un problème de dos durant cette période, il ne sera pas indemnisé.
• Maladies préexistantes : Les contrats de prévoyance excluent souvent les affections du dos préexistantes à la souscription du contrat. Si l'assuré souffrait déjà de problèmes de dos avant de souscrire à la prévoyance, ceux-ci ne seront généralement pas couverts.
• Limites d'âge : Certaines polices de prévoyance peuvent imposer des limites d'âge pour la couverture des problèmes de dos, excluant ainsi les assurés au-delà d'un certain âge.

Voir aussi notre article : prévoyance sans exclusion

Les pathologies du dos sont-elles considérées comme des maladies ou des accidents ?

Lorsque les problèmes de dos ne sont pas directement soumis à une restriction spécifique de la prévoyance, il est crucial de déterminer si l'affection est classée comme une maladie ou un accident. En effet, si le problème de dos est considéré comme une maladie, le délai de carence lié aux maladies s'appliquera.

• Maladies : Les pathologies du dos sont souvent considérées comme des maladies lorsqu'elles résultent d'un processus dégénératif, d'une usure due à l'âge, d’un trouble musculo-squellettique ou d'une prédisposition génétique. Les exemples incluent l'arthrose vertébrale, la discopathie dégénérative ou la scoliose.
• Accidents : Les pathologies du dos peuvent également être considérées comme des accidents si elles résultent d'un événement spécifique, comme un choc, une chute ou un mouvement brusque ayant provoqué une blessure. Dans ce cas, les affections du dos, telles que les fractures vertébrales, les entorses ou certaines hernies discales, peuvent être classées comme accidents.

Pourquoi est-ce qu’il y a des litiges avec les prévoyances pour tout ce qui concerne le mal de dos ?

Les litiges surviennent principalement parce que les travailleurs indépendants ne comprennent pas les clauses restrictives présentes dans leurs contrats de prévoyance. Ils pensent être couverts sans restriction, alors que des conditions spécifiques doivent être remplies pour bénéficier d'indemnisation en cas de problèmes de dos.

Est-ce que les assureurs acceptent de couvrir une personne qui a déjà souffert de maladie liée au dos ?

Les assureurs peuvent accepter de couvrir une personne qui a déjà souffert de maladie liée au dos, mais cela dépendra des conditions spécifiques de chaque assureur et de chaque contrat de prévoyance. Voici quelques points à considérer :

• Déclaration de santé : Lors de la souscription à un contrat de prévoyance, il est généralement nécessaire de remplir un questionnaire médical et de déclarer les antécédents médicaux, y compris les problèmes de dos passés. Les assureurs évalueront le risque en fonction de ces informations.
• Suppression ou limitation des garanties : Certains contrats de prévoyance excluent les affections préexistantes, ce qui signifie qu'ils ne couvriront pas les problèmes de dos dont la personne a déjà souffert avant de souscrire à la prévoyance. D’autres contrats peuvent accepter de couvrir les problèmes de dos préexistants, mais avec certaines restrictions ou des primes plus élevées.

Pour quelle raison les assureurs appliquent-ils ces restrictions ?

Les assureurs appliquent ces restrictions pour limiter leur exposition aux risques liés aux problèmes de dos, qui sont fréquents et coûteux en termes d'indemnisation. En mettant en place des conditions spécifiques, les assureurs s'assurent que seuls les cas les plus graves et justifiés bénéficient d'une indemnisation.

D'autre part, les problèmes de dos peuvent être plus sujets aux abus, car il est difficile de vérifier ces affections. Le contrôle des arrêts de travail liés à ces pathologies est complexe, car les incapacités qui en résultent ne correspondent pas toujours aux résultats d'imagerie. Une personne peut avoir une colonne vertébrale usée sans ressentir de douleur, et vice versa. De plus, les avis médicaux divergent : certains médecins recommandent le repos, tandis que d'autres estiment que l'inactivité n'est pas la solution appropriée.

Liste exhaustive des affections liées au dos concernées par les restrictions de prévoyance ?

Voici quelques exemples d'affections du dos fréquemment mentionnées dans les clauses restrictives des contrats de prévoyance :

• Lombalgies (douleurs lombaires)
• Cervicalgies (douleurs cervicales)
• Dorsalgies (douleurs dorsales)
• Hernies discales
• Sciatiques
• Spondylolisthésis (glissement d'une vertèbre)
• Spondylarthrite ankylosante (inflammation chronique des articulations de la colonne vertébrale)
• Sténose spinale (rétrécissement du canal rachidien)
• Discopathie dégénérative (dégradation progressive des disques intervertébraux)
• Arthrose vertébrale
• Fractures vertébrales
• Cyphose (courbure exagérée vers l'arrière de la colonne vertébrale)
• Lordose (courbure excessive vers l'avant de la colonne vertébrale)
• Scoliose (déformation latérale de la colonne vertébrale)

Comment choisir la meilleure assurance prévoyance pour les travailleurs indépendants souffrant de problèmes de dos ?

• Comparer les offres : Analysez les différentes offres d'assurance prévoyance disponibles sur le marché, en prêtant une attention particulière aux garanties, restrictions et exclusions concernant les problèmes de dos.
• Lire attentivement les clauses : Prenez le temps de lire et comprendre les clauses contractuelles concernant les problèmes de dos, notamment les délais de carence, les limitations d'indemnisation et les conditions d'hospitalisation.
• Demander conseil : Consultez un courtier en assurances comme Gus pour vous aider à trouver la meilleure offre adaptée à votre situation et à vos besoins spécifiques.
• Prendre en compte les antécédents médicaux : Soyez honnête lors de la déclaration de vos antécédents médicaux et assurez-vous que l'assureur est informé de vos problèmes de dos préexistants.

Comment gérer un litige avec un assureur concernant les problèmes de dos ?

• Réunir les documents médicaux : Rassemblez tous les documents médicaux pertinents, tels que les comptes rendus d'examens, les prescriptions et les certificats médicaux, pour justifier votre demande d'indemnisation.
• Contacter l'assureur : Communiquez avec votre assureur pour exprimer vos préoccupations et demander des explications sur la décision prise concernant votre indemnisation.
• Faire appel à un médiateur : Si vous n'êtes pas satisfait de la réponse de l'assureur, envisagez de faire appel à un médiateur d'assurance pour tenter de résoudre le litige à l'amiable.
• Consulter un avocat : Si la médiation n'aboutit pas à une résolution satisfaisante, envisagez de consulter un avocat spécialisé en droit des assurances pour étudier les options juridiques à votre disposition.