Le fonctionnement des délais de carences des prévoyances

Avant de souscrire une prévoyance pour les indépendants, il est essentiel de comprendre les délais de carence et leurs implications.

Qu'est-ce qu'un délai de carence dans une assurance prévoyance ?

Le délai de carence est une période durant laquelle les garanties souscrites ne sont pas encore en vigueur. Le point de départ de cette période est la date d'effet de l'adhésion portée sur le certificat d'adhésion. Durant le délai de carence, l'assuré doit payer ses cotisations, mais ne peut pas bénéficier des prestations offertes par le contrat.

Un exemple concret d’application du délai de carence

Imaginons un travailleur indépendant, nommé Paul, qui décide de souscrire à une assurance prévoyance avec carence maladie de 60 jours pour se protéger en cas d'incapacité de travail due à une maladie ou un accident. Paul signe un contrat d'assurance prévoyance le 1er juin, avec une date d'effet de l'adhésion portée au même jour. Le contrat prévoit un délai de carence de 3 mois pour la garantie maladie.

Malheureusement, 15 jours après la signature du contrat, soit le 16 juin, Paul tombe malade et se retrouve dans l'incapacité de travailler. Étant donné que cette maladie survient pendant la période de carence, Paul ne peut pas bénéficier des prestations offertes par son assurance prévoyance.

Dans cet exemple, même si Paul a souscrit à l'assurance et paye ses cotisations, il ne pourra pas prétendre aux indemnités journalières pour son arrêt de travail, car la maladie est survenue durant le délai de carence. Paul devra donc assumer seul les conséquences financières de son incapacité de travail pendant cette période.

Quel est le délai de carence en fonction de la cause de l’aléa ?

• Accident : En général, il n'y a pas de délai de carence pour les accidents dans la plupart des contrats d'assurance prévoyance. L'indemnisation peut donc commencer dès le premier jour d'incapacité de travail résultant d'un accident. Toutefois, certaines compagnies d'assurance peuvent prévoir des exceptions ou des conditions spécifiques pour certains types d'accidents.
• Maladie : Le délai de carence pour les maladies varie généralement entre 3 et 9 mois, en fonction des compagnies d'assurance et des contrats. Durant cette période, l'assuré ne peut pas prétendre aux prestations liées à la garantie maladie.
• Affections psychiatriques : Les délais de carence pour les affections psychiatriques dépendent également de l'assureur et du contrat. Ils peuvent varier, par exemple, entre 3 et 12 mois. Certaines compagnies d'assurance peuvent également prévoir des exclusions ou des limitations de garanties pour les affections psychiatriques.
• Affections disco vertébrales : Les délais de carence pour les affections disco vertébrales peuvent varier selon les assureurs et les contrats. Ces délais peuvent aller de quelques mois à un an, voire plus.
• Maternité : Le délai de carence pour la prise en charge de la grossesse pathologique dépend des assureurs. Cela peut varier entre quelques mois et un an.

Impact des antécédents médicaux et sélection médicale

Les antécédents médicaux et les résultats de la sélection médicale de l'assuré peuvent influencer les délais de carence et les conditions de prise en charge des garanties. Si vous avez des antécédents médicaux, votre assureur peut appliquer un délai de carence plus long ou exclure certaines garanties.

Pourquoi les assureurs ont-ils mis en place des délais de carences ?

• Prévenir la sélection adverse : La sélection ou anti-sélection adverse se produit lorsque des individus ayant un risque plus élevé de contracter une maladie ou de subir un accident souscrivent à une assurance prévoyance juste avant la survenue de l'événement. Les délais de carence dissuadent ces personnes de souscrire uniquement pour profiter des prestations immédiates, car elles devront attendre l'expiration du délai de carence pour bénéficier des garanties.
• Limiter les risques de fraude : Les délais de carence réduisent les risques de fraude en empêchant les assurés de déclarer des événements survenus avant la souscription du contrat.

Quelle est la différence entre délai de carence et délai de franchise ?

Le délai de carence est une période qui suit la prise d'effet du contrat durant laquelle l'assuré ne peut prétendre aux garanties souscrites, même si le contrat est actif et que les cotisations sont payées. Les délais de carence varient en fonction de la cause de l'arrêt de travail (maladie, accident, maternité, etc.) et des contrats d'assurance.

En revanche, la franchise désigne le nombre de jours qui restent à la charge de l'assuré en cas d'arrêt de travail, après l'expiration du délai de carence. La franchise intervient donc une fois que les garanties sont effectives, et plus le délai de franchise est court, plus rapide sera l'indemnisation en cas d'accident ou de maladie entraînant un arrêt de travail.