Si vous faites partie des courageux qui souhaitent choisir seul leur mutuelle, veillez à d’abord bien lire ce petit guide qui récapitule les principales notions à comprendre pour savoir lire correctement un tableau de garanties.
“ Je peux aussi vous expliquer tout ça directement par téléphone ”
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Gus est un courtier expert des assurances dont la mission est avant tout pédagogique
La Sécurité Sociale définit un prix pour chaque acte qu’elle rembourse. On peut d’ailleurs retrouver sur le site d’Ameli la liste exhaustive de tous les actes qui sont codés.
Par exemple, aux yeux de la Sécurité Sociale, une consultation chez un généraliste vaut 25€ même si dans la réalité les prix pratiqués par les médecins peuvent être plus élevés.
Elle ne rembourse qu’une partie du tarif qu’elle a fixé. Le montant remboursé est souvent exprimé en %. Par exemple la Sécurité Sociale rembourse 70% du tarif de convention d’un généraliste soit 17,5€.
La Sécurité Sociale retire 1€ du remboursement prévu et impose que ce montant soit à votre charge (afin de sensibiliser les français au fait que la santé à un coût). Les mutuelles n’ont pas le droit de rembourser la franchise.
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Les mutuelles viennent en complément de ce qui est remboursé par la Sécu. La télétransmission (Noémie) permet à la Sécu de transmettre automatiquement l’information à la mutuelle afin qu’elle puisse procéder au remboursement de la part complémentaire. Par exemple dans le cas d’un généraliste la mutuelle va rembourser la différence entre ce que vous avez payé et ce que vous a remboursé la Sécu moins la franchise.
Les mutuelles prennent parfois en charge des soins non couverts par la Sécu comme par exemple la chambre particulière ou bien les implants dentaire. Dans ces cas là, il faut envoyer directement sa facture à la mutuelle (puisque la Sécu ne le fait pas).
Il faut savoir que vous ne serez jamais remboursé plus que ce que vous avez payé. Les garanties sont souvent exprimées en pourcentage de la base de remboursement. Par exemple une garantie de 300% pour un généraliste signifie que vous serez remboursé au maximum 300% * 25€ = 75€ (en combinant le remboursement de la Sécu et celui de la mutuelle). Montant auquel il faut enlever 1€ de la franchise.
Les garanties sont parfois exprimées en frais réel. Cela signifie que la mutuelle rembourse la totalité des dépenses de santé engagées par l’assuré sans plafond.
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Il s’agit des différentes règles à suivre pour être bien remboursé par la Sécu et sa mutuelle. L’idée est de consulter en premier son médecin généraliste qui vous prescrira une visite chez un spécialiste. Le médecin traitant est un médecin généraliste que vous avez l’habitude de consulter quand vous êtes souffrant et que vous avez préalablement déclaré à la Sécu. Attention si vous consultez un un spécialiste sans passer par un médecin traitant alors vous serez très peu remboursé (par la Sécu et par la mutuelle)
Les médecins se répartissent en 3 secteurs. Ceux du secteur 1 sont les moins coûteux, leurs prix correspondent à la base de remboursement de la Sécu. Ceux du secteur 2 dépassent la base de remboursement mais certains qui adhèrent à la convention Optam sont moins chers et bien remboursés. Ceux du secteur 2 qui n’adhèrent pas à l’optam et les secteurs 3 pratiquent des tarifs libres et sont très mal remboursés.
La notion de contrat responsable a été mis en place par les pouvoirs publics afin d’éviter que les mutuelles ne remboursent trop sur certains postes (ce qui par ricochet avait un impact sur les prix pratiqués par les médecins). Les mutuelles qui respectent les conditions bénéficient d’avantages fiscaux. Les mutuelles responsables sont éligibles au 100% santé. Le 100% santé est un dispositif garantissant une prise en charge à 100% (si vous avez une mutuelle éligible et uniquement sur une sélection d’équipements) sur le dentaire, l’optique et les aides auditives.
Le délai de carence correspond à la période suivant la souscription durant laquelle les soins ne sont pas remboursés. Les garanties concernées par ces délais (généralement de 3 à 6 mois) sont principalement l'hospitalisation, la maternité, les consultations de médecins spécialistes ou de psychologues. Notez que les informations sur les délais de carence sont souvent indiquées dans les petits alinéas en bas des conditions générales.
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